我国人群高血压流行及防控现状

• 患病率、发病率及其流行趋势
  • 总体呈增高趋势
  • 中青年人群上升明显
  • 男性高于女性，北方高南方低
  • 城乡分布特征转变
  • 不同民族患病率有差异
  • 发病率男性高于女性，东部、中部和东北部高于西部
• 知晓率、治疗率和控制率
  • 较以往明显增高
  • 女性高于男性，城市高于农村
  • 汉族高于少数民族，中青年较低
• 重要危险因素
  • 高钠、低钾膳食
  • 超重和肥胖
  • 增龄
  • 吸烟
  • 过量饮酒
  • 心理社会因素
  • 空气污染
  • 肿瘤治疗
  • 高海拔
  • 其他（家族史、缺乏体力活动等）
• 防控计划和项目
  • 国家基本公共卫生服务
  • 健康中国行动
  • 中国慢性病防治中长期规划
  • 全民健康生活方式行动
  • 药品集中采购
  • WHO - HEARTS 技术工具包
  • 五月血压测量月项目

高血压与心血管风险

• 血压与心血管风险关系
  • 诊室血压与心血管风险正相关，与心脑血管病发病和死亡风险呈正相关；中青年舒张压增高与心血管风险增加相关；脉压与心血管疾病多种不良结局密切相关；血压水平与心力衰竭、心房颤动、慢性肾脏病、痴呆等疾病相关
  • 24h 动态和夜间血压关联更密切
  • 家庭血压尤其是清晨血压与预后相关
• 主要并发症
  • 脑卒中
  • 冠心病
  • 心房颤动
  • 心力衰竭
  • 终末期肾病
  • 痴呆
• 中心动脉压与心血管风险
  • 与心血管风险密切相关
  • 相关干预研究正在进行中
• 血压变异与心血管风险
  • 血压变异性与心血管风险呈负相关
  • 收缩压变异系数与全因死亡和心血管事件风险相关

高血压多重危险因素聚集与心血管风险

• 高血压患者常存在多重危险因素聚集，增加心血管风险
• 高血压与慢性肾脏病相互促进，增加心血管风险
• 心血管危险因素的综合管理对降低高血压患者的心血管风险具有重要作用

我国高血压人群心血管风险的特点

• 心脑血管疾病是我国人群的主要死亡原因
• 我国人群高血压与脑卒中的关联显著强于与冠心病的关联
• 我国高血压防治初显成效，但脑卒中仍是主要类型和首位死亡原因
• 我国人群心房颤动和心力衰竭等心血管疾病患病率的上升与高血压密切相关

血压测量

• 静息状态下血压测量步骤
  • 坐位安静休息至少5min后，测量上臂血压
  • 推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计
  • 使用标准规格的袖带
  • 首诊时测量两侧上臂血压
  • 测量血压时，应相隔30～60s重复测量
  • 老年人、糖尿病或出现体位性低血压患者，应该加测站立位血压
  • 在测量血压的同时，应测定脉率
• 各种血压测量方法评价
  • 诊室血压：诊断高血压、分级及观察疗效常用方法；有白大衣效应；不能评估夜间血压
  • 自动诊室血压测量：解决规范化问题，全国推广；可能有白大衣效应；不能评估夜间血压
  • 家庭血压测量：确诊高血压等，远程监测是新模式；合适评估疗效、清晨血压；可能评估夜间血压；无白大衣效应
  • 动态血压监测：确诊高血压等，评估昼夜节律等；合适评估疗效、清晨血压、夜间血压；无白大衣效应
  • 中心动脉压测量：与心血管风险密切相关；检测技术已日趋成熟且实现了自动化
  • 四肢血压测量：可评估降主动脉、下肢动脉和锁骨下动脉等闭塞性疾病；在我国开展较早，但仍需进一步普遍开展
  • 血压亭测量：主要用于高血压和未控制高血压的筛查；可得到血压测量结果的专业判断和相应的健康咨询
  • 可穿戴血压测量：是一种全新的血压测量模式；需要进行广泛的应用性研究
• 高血压筛查中的血压测量
  • 应像诊室血压一样，在测量前休息5min，测量2～3次
  • 通常只能用于高血压的初步筛查，需要进行标准化的诊室血压测量或ABPM或HBPM，才能确诊高血压

高血压诊断性评估指南

血压测量方法

• 诊室血压测量
  • 应用价值：诊断高血压、分级及观察疗效常用方法
  • 用于诊断：是
  • 评估疗效：可能
  • 评估清晨血压：可能
  • 评估夜间血压：不能
  • 白大衣效应：有
• 自动诊室血压测量
  • 应用价值：解决规范化问题，全国推广
  • 用于诊断：缺乏证据
  • 评估疗效：可能
  • 评估清晨血压：可能
  • 评估夜间血压：不能
  • 白大衣效应：可能
• 家庭血压测量
  • 应用价值：确诊高血压等，远程监测是新模式
  • 用于诊断：是
  • 评估疗效：合适
  • 评估清晨血压：合适
  • 评估夜间血压：可能
  • 白大衣效应：无
• 动态血压测量
  • 应用价值：确诊高血压等，评估昼夜节律等
  • 用于诊断：是
  • 评估疗效：合适
  • 评估清晨血压：合适
  • 评估夜间血压：合适
  • 白大衣效应：无

诊断性评估目的与内容

• 目的：鉴别病因，评估心脑血管风险，指导诊疗
• 内容
  • 确立诊断与分级
  • 判断原因，区分原发继发
  • 寻找危险因素，评估靶器官损害与相关疾病

诊断性评估方法

• 病史
  • 病程：初诊时间、场合、最高血压，用药情况
  • 症状：胸痛、气短等相关症状
  • 既往史：脑卒中、冠心病等病史
  • 家族史：高血压等家族史及发病年龄
  • 继发性线索：肾炎史、肌无力等
  • 生活方式：盐、酒摄入等情况
  • 心理社会因素：精神状态、家庭工作等情况
• 体格检查
  • 测血压、脉率、体重指数等
  • 观察特殊体征
  • 听诊杂音
  • 触诊甲状腺等
• 实验室检查
  • 基本项目：血生化、血常规等
  • 推荐项目：超声心动图等
  • 选择项目：继发性及合并症相关检查
• 评估靶器官损害
  • 心脏：LVH常用心电图、超声心动图检查
  • 肾脏：表现为肌酐升高等，eGFR等指标重要
  • 脑：可致急性脑血管事件等，检查方法多样
  • 眼底：检测视网膜病变，特定患者应检查
  • 大血管：IMT、PWV、ABI等指标有预测作用

血压分类与心血管危险分层

• 按血压水平分类分级
  • 分类：正常血压、正常高值、高血压
  • 分级：1级、2级、3级
  • 诊断标准：诊室、家庭、动态血压不同标准
• 按心血管危险分层
  • 分层：低危、中危、高危、很高危
  • 影响因素：血压、危险因素、靶器官损害等
  • 分层修改：增加心率、尿酸等因素，修改部分指标

影响高血压患者心血管预后的重要因素

• 危险因素
  • 高血压（1 - 3 级）
  • 年龄：男性＞55 岁；女性＞65 岁
  • 吸烟或被动吸烟
  • 糖耐量受损或空腹血糖异常
  • 血脂异常
  • 早发心血管疾病家族史
  • 腹型肥胖或肥胖
  • 高同型半胱氨酸血症
  • 高尿酸血症
• 靶器官损害
  • 左心室肥厚
  • 颈动脉超声异常
  • 脉搏波传导速度异常
  • 踝/臂血压指数异常
  • 估算的肾小球滤过率异常
  • 微量白蛋白尿
• 临床并发症与合并症
  • 脑血管病
  • 心脏疾病
  • 肾脏疾病
  • 外周动脉疾病
  • 视网膜病变
  • 糖尿病

高血压的治疗

降压治疗策略

• 目的：降低血压，控制疾病进程，预防并发症
• 权衡获益与风险

降压治疗的获益人群

• 中危及以上高血压患者
• 高危及以上正常高值血压者

启动降压药物治疗的时机

• 血压≥160／100mmHg：立即启动
• 血压 140 - 159／90 - 99mmHg
  • 中危及以上：立即启动
  • 低危：改善生活方式 4 - 12 周，未达标则启动
• 血压 130 - 139／85 - 89mmHg
  • 高危和很高危：立即启动
  • 低危和中危：生活方式干预

降压治疗的目标

• 根本目标：降低并发症和死亡总危险
• 诊室血压目标
  • 高危/很高危及有合并症患者：可耐受时＜130／80mmHg
  • 一般患者：＜140／90mmHg，能耐受进一步降至＜130／80mmHg
  • 65 - 79 岁老年人：＜140／90mmHg，能耐受降至＜130／80mmHg
  • 80 岁及以上高龄老年人：＜150／90mmHg，能耐受降至＜140／90mmHg
• 诊室血压以外的降压治疗目标
  • 家庭血压：＜135／85mmHg
  • 24h 动态血压：＜130／80mmHg
  • 清晨血压：＜135／85mmHg
  • 夜间血压：＜120／70mmHg
• 降压达标的时间：4 周内或 12 周内，依病情定

降压治疗的方法

• 治疗性生活方式干预
  • 所有患者均应干预
  • 减少钠盐摄入，增加钾摄入
    • 限制钠盐摄入量
    • 选择低钠富钾替代盐
    • 减少烹调用盐及高钠调味品
    • 避免高钠加工食品
    • 增加富钾食物摄入
  • 控制体重
  • 戒烟
  • 限制饮酒
  • 运动
  • 减轻精神压力
  • 保持健康睡眠

高血压生活方式干预

评估食盐摄入量

• 简易方法
• 简易食品问卷评分和盐阈值片
• 点尿钠估算钠摄入公式

合理膳食

• DASH饮食
  • 设计原则
  • 食物构成
  • 降压作用和获益
• CHH饮食
  • 饮食构成
  • 降压作用和获益
• 辣膳食
  • 预防高血压机制
  • 降压作用和获益
• 其他膳食成分
  • 富含钾镁钙的食物
  • 有益饮料

控制体重

• 肥胖与高血压关系
• 减重建议和措施
  • 减重目标
  • 综合生活方式干预
  • 特殊人群个体化措施

不吸烟

• 吸烟危害
• 戒烟建议和措施

限制饮酒

• 饮酒与高血压关系
• 限制饮酒建议和措施

运动干预

• 运动对血压的影响
• 运动干预方式
  • 有氧运动
  • 抗阻运动
  • 冥想与呼吸训练
  • 柔韧性训练与拉伸训练
• 运动评估与安全提醒

减轻精神压力

• 精神压力与高血压关系
• 减压方法和建议

保持健康睡眠

• 健康睡眠与高血压关系
• 睡眠建议
• 改善睡眠障碍措施
  • 睡眠评估
  • 睡眠认知行为疗法
  • 药物治疗注意事项

高血压的药物治疗

高血压药物治疗要点

• 初始用药选择：常用降压药均可，依特殊人群类型和合并症个体化选药（I，A）
• 治疗方案选择：根据血压水平和心血管风险选单药或联合治疗（I，A）
• 剂量使用原则：一般患者常规剂量；衰弱和高龄老人初始小剂量（I，C），按需增量（IIb，C）
• 药物类型选择：优先用长效降压药控24h血压，防心脑血管并发症（I，A）
• 联合治疗情况：血压≥160／100 mmHg等患者应联合降压（I，A）；血压≥140／90 mmHg者可起始小剂量联合（IIb，B）

降压治疗的临床试验证据

全球临床试验

• 安慰剂对比试验：降压治疗可降低高血压患者心脑血管并发症风险
• 不同药物对比试验：降压是减少心脑血管并发症主因，特定人群或并发症有差异
• 高血压患者研究：强化降压可降低复合心血管终点事件发生率
• 心血管风险高危或中危患者研究：降压至目标水平后，个体化降压，考虑疾病特征和方案

中国临床试验

• 独立完成试验：以CCB为基础方案可降低高血压患者脑卒中发生与死亡率
• 参与国际多中心试验：不同试验在不同患者人群中显示降压治疗的效果和获益差异

降压药应用基本原则

• 降低风险：选有证据支持降心血管疾病发病和死亡风险的药
• 长效降压药：首选每日1次控24h血压的长效药
• 联合治疗：高危／很高危或单药未达标患者联合治疗；1级高血压可起始小剂量联合
• 起始剂量：一般患者常规剂量；高龄老人等初始小剂量，按需增量
• 服药时间：一般早上服药；除非控制夜间血压，不常规睡前服药
• 个体化治疗：根据合并症、疗效、耐受性、意愿和承受能力选药

降压药的分类

常用降压药

• CCB
  • 作用机制：阻断钙离子通道扩血管降压
  • 分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类
  • 适用人群：老年高血压等；高血压合并冠心病等
  • 不良反应：二氢吡啶类有心跳加快等；非二氢吡啶类有房室传导阻滞等
  • 禁忌证：二氢吡啶类心动过速与心力衰竭患者慎用；非二氢吡啶类心力衰竭和高度房室传导阻滞患者禁用
• ACEI
  • 作用机制：抑制ACE，阻断AngII生成，促进ACE2活性
  • 适用人群：伴LVH等患者
  • 不良反应：干咳、低血压等
  • 禁忌证：双侧肾动脉重度狭窄等
• ARB
  • 不良反应：血钾升高、血管性神经水肿（罕见）
• 噻嗪类利尿剂
  • 不良反应：血钾降低等
• β受体阻滞剂
  • 不良反应：支气管痉挛等
• ARNI
  • 不良反应：低血压等

单片复方制剂（SPC）

• 优势：提高依从性
• 常用药物及适应证和禁忌证：见表15 - 17

常用降压药临床应用指南

药物使用说明

• 药物使用方法、不良反应、适应证和禁忌证，参考国家药监局批准的说明书
• 半衰期参考各药物说明书及美国药监局网站，仅供参考
• 控释和缓释剂型关注药效时长而非成分半衰期

常用单片复方制剂

• 氯沙坦钾/氢氯噻嗪等：偶见血管神经性水肿、血钾异常
• 卡托普利/氢氯噻嗪等：咳嗽，偶见血管神经性水肿、血钾异常
• 培哚普利/氨氯地平：头晕、头痛、咳嗽
• 缬沙坦/氨氯地平等：头痛、踝部水肿，偶见血管神经性水肿
• 复方阿米洛利：血钾异常、尿酸升高
• 复方利血平片等：消化性溃疡等
• 珍菊降压片：低血压、血钾异常
• 依那普利/叶酸片等：咳嗽、恶心等
• 氨氯地平/阿托伐他汀：转氨酶升高

常用降压药种类临床选择

• 二氢吡啶类CCB
  • 适应证：老年高血压等
  • 禁忌证：相对禁忌为快速型心律失常、心力衰竭
• 非二氢吡啶类CCB
  • 适应证：心绞痛等
  • 禁忌证：绝对禁忌为二度至三度房室传导阻滞、心力衰竭
• ACEI
  • 适应证：心力衰竭等
  • 禁忌证：绝对禁忌为妊娠、高血钾、双侧肾动脉重度狭窄
• ARB
  • 适应证：糖尿病肾病等
  • 禁忌证：绝对禁忌为妊娠、高血钾、双侧肾动脉重度狭窄
  • 作用机制：阻断AT1受体降压，对AT2受体可能有利
  • 应用注意：不与ACEI或直接肾素抑制剂联用，CKD患者监测血钾和血肌酐
• 利尿剂
  • 噻嗪类
    • 作用机制：利钠排尿、降低容量负荷
    • 分类：噻嗪型和噻嗪样
    • 适应证：老年和盐敏感性高血压等
    • 禁忌证：痛风禁用，妊娠相对禁忌
    • 不良反应：代谢不良反应与剂量相关，长期监测血钾
    • 联合用药：与ACEI或ARB联用，与保钾利尿药合用注意高钾血症
  • 袢利尿剂：用于肾功能不全、心力衰竭
  • 盐皮质激素受体拮抗剂：用于心力衰竭、心肌梗死后
• β受体阻滞剂
  • 作用机制：抑制交感神经活性等
  • 分类：三种亚型存在异质性
  • 适应证：合并冠心病等
  • 禁忌证：二/三度房室传导阻滞、哮喘禁用，运动员、周围血管病慎用
  • 不良反应：疲乏、肢体冷感等，影响糖、脂代谢
  • 撤药综合征：长期应用停药前逐渐减量
• ARNI
  • 作用机制：抑制脑啡肽酶，阻断血管紧张素受体
  • 代表药物：沙库巴曲缬沙坦、沙库巴曲阿利沙坦
  • 疗效：降低血压，提高达标率，控制难治性高血压
  • 联合用药：可与CCB等联用，不与ACEI等联用
  • 禁忌证：重度肾功能损害、肾动脉狭窄、中度肝功能损害慎用，妊娠禁用
  • 不良反应：血管性水肿、低血压等
• α受体阻滞剂
  • 适应证：高血压合并良性前列腺增生等
  • 禁忌证：体位性低血压禁用，心力衰竭慎用
  • 不良反应：体位性低血压
  • 用药注意：使用控释制剂，普通片睡前服
• 直接肾素抑制剂
  • 作用机制：直接抑制肾素
  • 代表药物：阿利吉仑
  • 疗效：改善器官损害
  • 联合用药：与ACEI或ARB联用增加风险，可与氢氯噻嗪或氨氯地平联用
  • 不良反应：皮疹、腹泻
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
  • 作用机制：阻断MR过度激活
  • 分类：甾体和非甾体
  • 适应证：原发性醛固酮增多症等
  • 不良反应：螺内酯有男性乳腺发育等，甾体类有高钾血症
  • 联合用药：不宜与补钾或保钾利尿剂联用
• 内皮素双受体拮抗剂
  • 作用机制：抑制ET - 1与受体结合
  • 代表药物：阿普昔腾坦
  • 适应证：现有降压药难以控制的成人高血压
  • 药代动力学：口服后血药浓度3 - 4h达峰，半衰期长

高血压治疗方案

新型降压药物

• 阿普昔腾坦
  • 适用人群：难治性高血压患者
  • 疗效：第4周时12.5mg和25mg降压效果优于安慰剂，25mg在第40周时持续有效
  • 耐受性：良好，常见轻中度水肿或水潴留
  • 禁忌证：妊娠妇女
• 其他药物：二甲双胍、GLP - 1RA、SGLT2i有减重、降压作用，有适应证患者可与降压药联用

降压药联合应用

联合用药的适应证

• 2级以上高血压、高危/很高危且高于目标血压20／10mmHg患者，初始用2种降压药
• 1级高血压患者可考虑初始小剂量联合治疗

联合用药的方法

• 两药联合机制互补，相加降压，抵消减轻不良反应，如ACEI/ARB加小剂量噻嗪类利尿剂、加二氢吡啶类CCB

两种药物的联合方案

• ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂：协同降压，拮抗不良反应
• 二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB：协同降压，减轻CCB水肿
• 二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂：降低脑卒中风险
• 二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂：减轻不良反应

多种药物的联合方案

• 三药联合：常用二氢吡啶类CCB＋ACEI（或ARB）＋噻嗪类利尿剂
• 四药联合：适用于难治性高血压，在三药联合基础上加药

SPC

• 优点：使用方便，改善依从性与疗效
• 新型SPC：2或3种降压药组成，我国上市的有ACEI＋噻嗪类利尿剂等多种
• 传统SPC：如复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片等

降压药不良反应

• 各类降压药不良反应不同，多与剂量相关，具体见常用降压药不良反应表

降压药物治疗的卫生经济学

• 我国开展多项研究，结果显示高血压防治符合成本效益原则，有较高卫生经济学效益

高血压的器械治疗

• RDN
  • 原理：破坏肾交感神经，降低交感活性降压
  • 疗效与安全性：射频消融和超声能量消融有一定效果，酒精去肾神经术待研究
  • 推荐建议：排除继发性高血压，用于药物难控或依从性差患者，在有经验科室开展
• 其他器械治疗：如植入起搏器等，安全性和有效性不明

中医药在降压治疗中的应用

中医对高血压的认识

• 诊断：“眩晕”等病证
• 病因病理：病因有情志等，病理多本虚标实
• 治疗：辨证施治，经典方剂和现代组方广泛应用

中医治疗高血压的中药推荐

• 天麻钩藤颗粒：平肝熄风，清热安神，有降压优势
• 松龄血脉康胶囊：平肝潜阳，镇心安神，降压效果不劣于氯沙坦
• 其他：养血清脑颗粒等有辅助降压作用

中医治疗高血压的适宜技术推荐

• 针灸：由培训医师开展，取穴安全，有降压效果

中医防治高血压展望

• 发挥防治策略作用，需明确适应证，开展循证研究，探索新路径

相关心血管危险因素的处理

血糖控制

• 血糖控制目标
  • 糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％；空腹血糖4.4 - 7.0mmol／L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol／L（I，A）
  • 特定患者可适当放宽目标（IIa，B）
• 饮食调整原则
  • 控制总热卡，碳水化合物占总热量55％ - 65％；蛋白质不多于总热量15％
  • 控制体重，少食多餐
• 运动和活动原则
  • 适量、经常性和个体化
  • 推荐骨骼肌等张运动，避免剧烈运动
  • 胰岛素治疗患者强调规律生活
• 药物治疗原则
  • 2型糖尿病患者首选二甲双胍
  • HbA1c高者考虑初始联合降糖药治疗
  • 依并发症和合并症选药
  • 肾功能不全者选药注意事项
  • 难控血糖者治疗方案
  • 特定新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗
  • 1型糖尿病患者依赖胰岛素治疗
  • 注意降压药对血糖控制的影响

调脂治疗

• 治疗必要性
  • 联合治疗降低ASCVD风险
  • 确定LDL - C目标值
• 降LDL - C治疗
  • 目标：依危险分层确定
  • 时机：超靶目标水平时治疗
  • 药物选择：首选他汀类，可联用其他药物
• 降甘油三酯治疗
  • 甘油三酯＞2.3mmol／L启用他汀
  • 甘油三酯≥5.7mmol／L治疗方案

抗血小板治疗

• 治疗推荐
  • 缺血性心脑血管疾病患者推荐治疗
  • 特定高危患者可考虑一级预防
  • 中低危及特定年龄患者不推荐一级预防
• 治疗方案
  • 合并ASCVD患者长期二级预防
  • 合并血栓症急性发作治疗方案
  • 一级预防个体化及剂量建议
• 注意事项
  • 血压控制稳定后应用
  • 肠溶阿司匹林空腹服用
  • 高危因素预防措施
  • 特定情况慎用或停用
  • 出血处理

心房颤动的抗凝治疗

• 筛查与评估
  • 重视房颤筛查
  • 风险评估及动态实施
• 治疗策略
  • 抗凝治疗：选非维生素K拮抗类口服抗凝药
  • 节律或室率控制
  • 基础疾病和危险因素治疗
• 血压测量
  • 选择合适血压计
  • 多次测量取平均值

心率控制

• 心率管理建议
  • 测量血压同时测静息心率
  • 排查心率增快诱因和原因
  • 药物治疗首选β受体阻滞剂
• 心率干预目标值
  • 高血压合并HFrEF患者＜70次／min（IIa，B）
  • 高血压合并房颤患者初始心室率＜110次／min等
  • 高血压合并慢性冠心病患者55 - 60次／min（IIa，C）
  • 高血压合并急性主动脉夹层患者60 - 80次／min（I，C）

降尿酸治疗

• 高血压与高尿酸血症并存情况：常并存，致心血管事件风险升高，我国高血压患者中HUA总患病率为38.7%
• 成人HUA定义：正常饮食，男性血清尿酸≥420μmol/L，女性≥360μmol/L
• 治疗前措施：确定是否用升高尿酸药物，多次复查血清尿酸找原因
• 治疗目标：合并HUA者＜360μmol/L；合并痛风发作＜300μmol/L；不建议＜180μmol/L
• 非药物治疗：限制高嘌呤、酒精、果糖饮料摄入；多饮水；健康饮食；减重；适量运动
• 药物治疗：高危患者积极干预并用药；常用降尿酸药分抑制合成、促进排泄、碱化尿液类；某些ARB、ARNI、CCB改善HUA

综合干预多重危险因素

• 干预方式：健康教育、生活方式与药物治疗结合
• 管理目标：降压同时管理血糖、血脂、体重；补叶酸降低脑卒中风险

改善和逆转高血压靶器官损害

• 评估意义：确诊时评估用于分期和分层，随访评估判断治疗效果
• 治疗作用：早期降压可逆转部分损害，长期高血压控制血压可延缓进展
• 药物作用：CCB改善动脉弹性；RAS抑制剂改善LVH和蛋白尿；SGLT2i、MRA降低微量白蛋白尿

高血压治疗随访

• 随访目的：评估治疗反应、依从性和耐受情况，分析血压及危险因素控制，观察靶器官变化，建立医患关系
• 随访内容：观察血压、用药、不良反应，关注危险因素、靶器官和临床疾患；鼓励HBPM，必要时ABPM；评估靶器官损害
• 随访间隔：开始3月每月1次；根据风险和血压调整；达标稳定者1 - 3月1次，未达标者2 - 4周1次；难治者转专科；远程医疗可延长间隔

高血压的特殊表型

白大衣性高血压

• 流行情况及临床特点：老年人、1级和难治性高血压常见；患病率因人群而异；与应激、代谢紊乱有关；可能发展为持续性高血压
• 定义和诊断：诊室血压高，诊室外血压正常；ABPM和HBPM诊断，有条件用ABPM确诊；重复测量确诊风险低
• 靶器官损害及心血管预后：有损害但程度低于持续性高血压；预后结论因定义和测量方法而异
• 治疗处理原则：未治疗者积极生活方式干预，筛查靶器官，加强随访；已治疗者无需强化降压

隐蔽性高血压

• 流行情况及临床特点：患病率因人群和测量方法而异；发病机制与多种因素有关；未控制高血压与治疗方案有关
• 定义和分类：诊室血压正常，诊室外血压升高；分不同时段高血压；短期重复性一般，需重复测量确诊
• 靶器官损害及心血管预后：与靶器官损害和不良预后密切相关，风险高于正常血压者
• 治疗处理原则：积极生活方式干预，启动或强化降压治疗；相关药物治疗推荐证据多为IIa - IIb类，C级

特殊类型高血压及特殊人群高血压临床指南

清晨高血压

• 定义与流行病学
  • 清晨血压定义
  • 清晨高血压标准
  • 流行病学特点
• 评估方法
  • HBPM和ABPM测量
  • 血压晨峰评估
• 靶器官损害及心血管预后
  • 增加颈动脉粥样硬化风险
  • 与多种指标相关
  • 预测肾功能恶化
  • 增加心血管风险
• 治疗处理原则
  • 监测清晨血压
  • 设定血压目标
  • 选择长效药物
  • 个体化调整服药时间

夜间高血压

• 定义与流行病学
  • 夜间高血压定义
  • 类型分类
  • 患病情况
• 诊断与检测方法
  • 24h ABPM为标准方法
  • 新型血压计用于筛查
• 靶器官损害及心血管预后
  • 与靶器官损害相关
  • 预测不良结局能力强
• 治疗处理原则
  • 控制血压目标
  • 治疗原发疾病
  • 生活方式干预
  • 药物治疗建议

单纯收缩期高血压（ISH）

• 老年ISH
  • 诊断
    • 患病率情况
    • 诊断方法
  • 心血管预后
    • 收缩压影响大
    • 治疗获益情况
  • 降压目标
    • 收缩压目标范围
    • 避免舒张压过低
  • 药物治疗
    • 首选药物
    • 联合治疗建议
• 青少年ISH
  • 临床特点
  • 治疗建议
    • 生活方式干预
    • 药物治疗考虑

单纯舒张期高血压（IDH）

• 定义和流行病学
  • 定义标准
  • 患病率情况
  • 人群特点
• 心血管预后
  • 发展为其他高血压类型风险
  • 与心血管事件关系
• 降压治疗
  • 定期评估和干预
  • 药物治疗建议

老年高血压

• 临床特点
  • 收缩压升高
  • 血压波动大
  • 昼夜节律异常
  • 共病情况多
• 临床评估
  • 诊断性评估
    • 血压测量要求
    • 排查特殊情况
    • 监测方法价值
  • 老年综合评估
    • 评估内容
    • 衰弱评估依据
• 降压治疗
  • 治疗时机
  • 降压目标
  • 生活方式建议

特殊人群高血压临床指南

老年高血压

启动药物治疗时机与血压目标值

• 65 - 79岁：血压≥140／90mmHg开始药物治疗，目标＜140／90mmHg，可耐受降至＜130／80mmHg
• ≥80岁：收缩压≥150mmHg开始，目标＜150／90mmHg，可耐受考虑更低
• 合并心血管并发症或高危者：及早启动，可严格降压
• 合并多种共病或衰弱者：时机放宽，高龄衰弱收缩压≥160mmHg启动，目标个体化

降压药物选择与注意事项

• 常用药均可，依情况选起始药
• 噻嗪类：小剂量或与RAS抑制剂联用
• CCB：可能踝部水肿，可调整剂量或联用
• β受体阻滞剂：注意适应证
• α受体阻滞剂：注意直立性低血压
• 密切监测药物相互作用和不良反应

起始治疗方式与调整

• 非高龄：标准剂量单药或联合
• 高龄、共病或衰弱：小剂量单药起始
• 血压不达标：调整剂量或联合治疗

治疗过程注意事项

• 4 - 12周逐步达标
• 监测血压，避免波动，改善节律
• 合并餐后或体位性变异：个体化治疗

ISH伴低舒张压治疗

• 排除相关疾病，目标收缩压达标
• 小剂量单药起始，平缓降压，监测舒张压

高龄老年高血压

• 现状：患病率高，知晓、治疗、控制率低
• 评估：除常规，进行CGA和衰弱评估
• 治疗目标：收缩压达标，个体化确定起始和达标值
• 治疗原则：小剂量、缓慢、联合、适度、长效
• 药物推荐：利尿剂、CCB、ACEI或ARB，首选单片长效复方

儿童与青少年高血压

流行现状和影响因素

• 原发性：患病率有差异，受肥胖等因素影响
• 继发性：住院儿童以继发性为主，肾脏疾病是首位病因

诊断和评估

• 血压测量：坐位右上臂，选合适袖带，多次测量取平均
• 诊断标准：3 - 15岁参照百分位，16 - 17岁用成人标准
• 评估内容：血压、病因、靶器官、并发症

综合干预

• 血压控制目标：原发性和继发性降至P95以下，合并情况降至P90以下
• 降压治疗
  • 继发性：优先病因治疗
  • 生活方式干预：控制体重、运动、调整膳食等
  • 药物治疗：特定情况启动，从小剂量单药开始
  • 用药选择：参考说明书，种类有限

妊娠期高血压疾病（HDP）

HDP的分类

• 妊娠期高血压：妊娠20周后，无蛋白尿，产后12周恢复
• 子痫前期／子痫：妊娠20周后，有蛋白尿或器官受累
• 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或20周前有，产后持续
• 慢性高血压伴发子痫前期：慢性高血压基础上伴发

慢性高血压患者的孕前评估与干预

• 评估内容：血压、血糖、血脂等情况
• 干预措施：改变生活方式，避免ACEI和ARB

子痫前期的预防

• 高危孕妇：孕12 - 16周开始用小剂量阿司匹林

启动降压时机和血压目标值

• 启动时机：诊室血压≥140／90mmHg
• 血压目标：不低于110／70mmHg

降压治疗

• 非药物治疗：睡眠、饮食等调整
• 药物治疗
  • 非重度：单药或联合，监测血压、尿蛋白和胎儿
  • 重度：紧急处理，明确各项指标，用硫酸镁
  • 常用药物：口服和静脉用药

合并心脑血管疾病等临床情况的高血压

产后血压管理与远期心脑血管疾病预防

• 产褥期血压监测：分娩后72h内密切监测，每天至少4 - 6次，≥150/100mmHg常见
• 产后降压治疗：≥140／90 mmHg者继续降压，依恢复情况减药停药，约25％产后2年需维持治疗
• 远期风险：产后10年高血压风险是非HDP孕妇2.4倍，心脑血管疾病风险显著增高
• 预防措施：心血管风险评估；危险因素筛查；健康教育与健康生活方式；高危因素控制不佳时药物治疗

高血压合并脑卒中

脑卒中急性期的血压管理

• 缺血性脑卒中：收缩压≥200mmHg和／或舒张压≥110mmHg，24h内降压15％合理；溶栓及取栓者＜180／100mmHg；优先处理其他情况，持续升高者降压，选拉贝洛尔等，避免急剧降压药，降压时机无定论
• 脑出血急性期：收缩压≥220mmHg积极降压；150 - 219mmHg且无禁忌，降至140mmHg安全且改善预后；降压时严密监测
• 蛛网膜下腔出血急性期：收缩压降至＜160mmHg并维持平稳合理，不建议降过低

病情稳定脑卒中的血压管理

• 降压目标：病情稳定且无禁忌，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，恢复或启动降压，目标＜140／90mmHg，耐受可降至＜130/80mmHg；低血流动力学因素者权衡降压
• 药物选择：与一般高血压患者相似，多数需联合用药，个体化选择

高血压与认知障碍

高血压与认知障碍的关系

• 关联：高血压患者痴呆和轻度认知障碍风险增加，中年高血压关联最强，青年或儿童期高血压有负面影响，BPV等与风险增加相关
• 降压作用：合理降压有认知保护作用，可延缓发展、降低风险

降压目标

• 一般患者：降至＜140／90mmHg，耐受可降至＜130／80 mmHg
• 严重患者：＜150／90 mmHg为初步目标
• 高龄患者：≥150/90mmHg启动降压，降至＜150／90mmHg，耐受好进一步降至＜140／90mmHg，衰弱者个体化目标

药物治疗

• 常用降压药均可应用，CCB可降低痴呆风险，培哚普利可减轻血管性认知障碍，无一类药优于其他

高血压合并冠心病

降压目标

• 推荐＜140／90 mmHg，耐受可降至＜130／80mmHg，高龄及严重狭窄患者不宜过低

降压治疗

• 稳定性冠心病：CCB、RAS抑制剂、β受体阻滞剂可用，控制不佳联合利尿剂
• 非ST段抬高急性冠脉综合征：CCB、β受体阻滞剂首选，控制不佳联合RAS抑制剂和利尿剂，注意避免大剂量β受体阻滞剂
• ST段抬高的急性心肌梗死：β受体阻滞剂和RAS抑制剂早期使用，控制不佳联合CCB及利尿剂，特定情况考虑沙库巴曲缬沙坦并监测不良反应

高血压合并心力衰竭

流行病学特点

• 高血压是主要病因，我国住院心衰患者多数合并高血压，亚洲地区比例52％ - 71％

降压治疗临床获益

• 预防发生，改善预后，减少心血管不良事件，收缩压每降10mmHg，心衰风险降低28％等

降压治疗目标

• HFrEF患者：＜130／80mmHg
• HFpEF患者：＜140／90mmHg，耐受可降至＜130／80mmHg，低限不明，个体化制定
• 进展期或终末期患者：维持基本或较高血压

高血压合并慢性心力衰竭的管理

• HFrEF患者：生活方式管理，首选ARNI等药物，控制不佳考虑二氢吡啶类CCB，不推荐非二氢吡啶类CCB
• HFpEF患者：生活方式管理，首选螺内酯等药物，不达标联合CCB，不推荐中枢降压药和α受体阻滞剂（除非合并前列腺增生）

高血压合并急性心力衰竭的管理

• 临床特点：血压升高，左心衰竭为主，发展迅速
• 治疗：控制心衰同时降压，静脉用袢利尿剂和血管扩张药，依病情控制降压速度和幅度

高血压合并其他疾病临床指南

高血压合并外周动脉疾病（PAD）

• 要点
  • 血压控制：＜140／90 mmHg；糖尿病和CKD患者如耐受，＜130／80 mmHg（I，A）
  • 药物选择：ACEI或ARB初始治疗（IIa，B）；CCB及利尿剂初始联合（IIa，B）；β受体阻滞剂可考虑（IIb，C）
  • 颈动脉狭窄：非脑卒中超急性期，降压可能合理（IIa，C）
• 流行病学与获益
  • 患病率：普通人群3％ - 10％，70岁以上15％ - 20％
  • 危险因素：高血压致55％患者患病，增加心血管事件和死亡风险
  • 降压获益：降低心脑血管事件和截肢率，收缩压降10mmHg，截肢或死亡率降16％
• 降压目标
  • 争议：严格控制血压有争议，避免过度降压
  • 目标值：下肢动脉疾病＜140／90 mmHg；糖尿病和CKD患者如耐受，＜130／80 mmHg
• 降压药选择
  • ACEI：改善步行距离，适合治疗
  • β受体阻滞剂：用于下肢动脉狭窄安全
  • 初始药物：ACEI或ARB；联合CCB及利尿剂；β受体阻滞剂可考虑
• 高血压合并颈动脉狭窄
  • 血压目标：多数指南＜140／90 mmHg；糖尿病或CKD患者＜130／80 mmHg
  • 个体化：双侧狭窄＜70％，血压与脑卒中风险成正比；＞70％，避免过度降压
  • 药物选择：CCB、ACEI优先，降低IMT和脑卒中风险

高血压合并肾脏疾病

• 要点
  • 无蛋白尿CKD：收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg启动，目标＜140／90 mmHg（I，A）；耐受降至130／80 mmHg（IIa，B）
  • 有蛋白尿CKD：收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg启动，目标＜130／80 mmHg（IIa，B）
  • 初始治疗：有蛋白尿者含ACEI或ARB（I，B）
  • SGLT2i：eGFR≥20mL/（min·1.73m²），糖尿病和非糖尿病肾病患者建议使用（I，A）
• 降压目标
  • 蛋白尿影响：启动时机和目标因有无蛋白尿而异
  • 老年患者：65 - 79岁遵循一般标准；≥80岁，血压≥150／90 mmHg启动，目标＜150／90 mmHg；耐受降至＜140／90 mmHg
• 降压药应用原则
  • 常用药物：ACEI／ARB、CCB、利尿剂、MRA、β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2i等
  • 联合治疗：多数患者需联合，根据具体情况选择
• ESRD透析患者降压治疗
  • 血液透析：诊断及标准缺乏证据，临床采用透析前收缩压＜160 mmHg；重视容量管理
  • 腹膜透析：目标＜140／90 mmHg；容量管理关键

高血压合并糖尿病

• 要点
  • 血压目标：＜130／80 mmHg（IIa，B）；老年或严重冠心病放宽至140／90 mmHg（IIa，B）；孕妇≤135／85 mmHg（IIa，B）
  • 药物治疗：常用药均可，联合以ACEI或ARB为基础（I，A）
  • 新型药物：SGLT2i和GLP - 1RA降低心肾风险，有降压作用（I，A）
• 降压目标
  • 一般患者：＜130／80 mmHg
  • 特殊情况：老年或严重冠心病140／90 mmHg；孕妇≤135／85 mmHg
• 降压治疗
  • 生活方式：超重和肥胖者干预重要
  • 药物选择：常用药均可，白蛋白尿或CKD首选ACEI或ARB
  • 联合用药：以ACEI或ARB为基础，优先SPC
  • 新型降糖药：SGLT2i和GLP - 1RA改善血压，关注容量变化

高血压合并肥胖

• 要点
  • 血压目标：＜140／90 mmHg（I，A）；耐受降至＜130／80 mmHg（IIa，B）
  • 药物原则：不恶化肥胖和代谢指标（I，C）
• 降压治疗
  • 目标：与正常体重人群相同
  • 方式：改善生活方式与药物结合
  • 药物选择：初始ACEI、ARB或CCB；多数需联合，权衡不良反应
• 其他干预措施
  • GLP - 1RA和GIP／GLP - 1双受体激动剂：有指征时有助于血压控制
  • 减重代谢手术：严重肥胖患者控制血压，证据尚少

高血压合并代谢综合征

• 要点
  • 患病率与风险：患病率高，增加冠心病、脑卒中和CKD风险
  • 治疗原则：综合干预，全面达标
• 诊断标准和风险
  • 诊断：具备≥3项指标
  • 类型：肥胖合并高血压和血脂异常为主
• 干预措施
  • 治疗原则：早期综合干预，改善异常，保护靶器官
  • 生活方式：健康膳食和合理运动
  • 药物治疗：优先ACEI和ARB；可应用CCB、利尿剂和β受体阻滞剂；SGLT2i和GLP - 1RA助达标；难治性可手术治疗

特殊人群高血压管理

抗肿瘤治疗与高血压

• 要点
  • 治疗考虑因素：血压水平、心血管危险分层、肿瘤预后
  • 血压目标值：治疗期间＜140／90mmHg；合并糖尿病、CKD降至130/80 mmHg
  • 初始治疗药物：推荐ACEI或ARB及二氢吡啶类CCB；不建议非二氢吡啶类CCB
• 诊断及评估
  • 诊断标准：同成人高血压；舒张压比基线升高20mmHg但＜140／90 mmHg
  • 血压监测：VEGFi治疗前监测；首周期初每周1次，后每2 - 3周1次；必要时动态血压；稳定后家庭自测
• 治疗起始阈值与血压目标值
  • 起始阈值：依癌症情况和血压水平而定
  • 血压目标值：一般＜140／90mmHg；合并糖尿病、CKD为130/80 mmHg；无症状转移癌收缩压140 - 160 mmHg、舒张压90 - 100 mmHg
• 降压治疗
  • 改善生活方式：改变生活方式，适当减钠
  • 药物治疗
    • 一线治疗：ACEI或ARB及二氢吡啶类CCB
    • 联合治疗：收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥100mmHg时，ACEI或ARB与二氢吡啶类CCB联合
    • 其他情况：顽固性高血压用螺内酯、口服或硝酸酯皮贴；高交感张力等用β受体阻滞剂；液体潴留用利尿剂
  • 特殊情况处理：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，多学科会诊，推迟抗肿瘤治疗；VEGFi间歇期及化疗后调整用药

高血压合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 要点
  • 早期诊断：有危险因素者推荐肺功能检查
  • 治疗：两者治疗无需调整；病情需要可用选择性β1受体阻滞剂
• 疾病情况：COPD患者40％ - 50％合并高血压；气流阻塞重，慢性疾病风险及相关住院、死亡风险高
• 诊断：肺通气功能测定重要；FEV1／FVC＜70％为诊断标准
• 治疗
  • 药物治疗：推荐选择性β1受体阻滞剂；不推荐非选择性β受体阻滞剂；遵循COPD指南
  • 生活方式：戒烟、运动，减少环境暴露

高血压与免疫系统疾病

• 要点
  • 治疗原则：积极治疗原发病，综合干预心血管危险因素，减少升压药物用量；参照一般人群降压
• 不同疾病降压治疗
  • 弥漫性毒性甲状腺肿：治疗原发病，血压渐恢复；初始用非选择性β受体阻滞剂
  • 系统性红斑狼疮
    • 降压目标：无明显靶器官受损140／90mmHg；狼疮肾炎或糖尿病130／80mmHg
    • 治疗原则：控制原发病，调整免疫药，管理危险因素和器官损害；首选ACEI或ARB
  • 类风湿关节炎：遵循一般人群建议，调整生活方式，控制疾病活动，减糖皮质激素剂量
  • 系统性硬化症
    • 特点：硬皮病肾危象致高血压和急性肾损伤
    • 治疗：早期识别，用ACEI；目标24h收缩压降20mmHg、舒张压降10mmHg，72h正常；单药不达标联合CCB和利尿剂；避免β受体阻滞剂；严重贫血用血浆置换
  • 免疫药引起的高血压
    • 治疗原则：控钠盐，减药物剂量
    • 药物治疗：依药物类型选不同降压药，密切监测

围手术期高血压的管理

• 要点
  • 管理范围：血压增高幅度＞基础血压30％或≥140／90mmHg
  • 血压控制目标：＜140／90mmHg
  • 特殊情况：术前≥180／110 mmHg延迟手术；术中收缩压≥100mmHg，平均动脉压≥60mmHg
  • 药物使用：术前β受体阻滞剂和CCB维持；ACEI、ARB及ARNI停用至少24h
• 定义和诱发原因
  • 定义：围手术期血压升高幅度＞基础血压30％或收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg；危象指短时间血压＞180／110 mmHg
  • 诱发原因：原发性高血压为主；继发性高血压未达标、麻醉等因素也可诱发
• 血压控制原则和目标
  • 原则：重在预防，评估风险，保证脏器灌注
  • 目标：＜140／90mmHg；术中波动不超基础血压30％；急症降压有目标
• 药物治疗
  • CCB：可继续应用
  • ACEI、ARB、ARNI：术前1d停用
  • β受体阻滞剂：用至手术当日清晨
  • 利尿剂：术前2 - 3d停用

心理障碍与高血压

• 抗焦虑、抑郁药物治疗
  • 治疗作用：有助于减少降压药用量和剂量，提高达标率
  • 药物推荐
    • 抗抑郁药：SSRI和SNRI类
    • 抗焦虑药：苯二氮草类和5-HT1A受体部分激动剂
  • 注意事项：关注药物风险；两类药物合用时注意相互作用；优先用RAS抑制剂和利尿剂
• 高血压合并失眠障碍
  • 治疗原则：病因治疗、CBT - I、睡眠健康教育基础上，酌情用催眠药物
  • 治疗方法
    • CBT - I：一线治疗，含多部分，以6 - 8周为周期
    • 药物治疗：苯二氮草类、非苯二氮草类、有镇静作用抗抑郁药
    • 物理治疗：光照、重复经颅磁刺激等
    • 传统医学治疗：中草药、中成药、针灸、按摩

难治性高血压与继发性高血压临床指南

难治性高血压

定义

• 强化生活方式干预，服3种不同类型降压药（含噻嗪类利尿剂）≥4周，且为最大剂量或耐受剂量，诊室血压≥140／90mmHg，动态血压24h平均值≥130／80 mmHg或家庭血压平均值≥135／85mmHg；或需服用≥4种降压药血压才达标
• 使用≥5种降压药（含噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂）血压仍未达标为顽固性高血压

排除假性难治性高血压

• 血压测量误差
• 白大衣效应
• 服药依从性差
• 降压药搭配或剂量问题
• 服用影响血压药物
• 不良生活方式
• 合并症控制欠佳

筛查继发性因素

• 原发性醛固酮增多症
• CKD
• 肾动脉狭窄
• 甲状腺疾病
• 睡眠障碍
• 睡眠呼吸暂停综合征

综合评估

• 结合病史、检查及实验室指标
• 评估有无合并靶器官损害

处理原则

• 转诊至有经验医院
• 评估诊室外血压
• 评估服药依从性
• 处理药物不良反应
• 改善生活方式
• 评估和调整降压方案
• 加用第4种降压药
• 特殊人群治疗
• 评估睡眠及精神情况
• 考虑RDN等器械治疗

继发性高血压

肾实质性高血压

• 病因与机制：肾实质病变影响血压调控，多种因素综合作用
• 临床表现：尿检异常，肾功能改变，影像学异常
• 治疗：针对原发病治疗，降压治疗，饮食限盐

肾血管性高血压及其他血管病引起的高血压

• 肾血管性高血压
  • 病因：肾动脉狭窄等
  • 诊断评估：临床线索，诊断方法，评估内容
  • 治疗：药物治疗，血运重建治疗
• 主动脉狭窄
  • 病因：先天性及获得性
  • 临床表现：上肢高血压，下肢低血压
  • 治疗：腔内治疗或开放手术，活动期治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

• 筛查和诊断
  • 高危人群
  • 体征和症状
  • 实验室及器械检查
  • 筛查方法
  • 诊断标准
• 治疗
  • 改善生活方式和睡眠健康教育
  • 降压药
  • 针对OSAS的治疗

药物相关性高血压

• 定义：常规剂量药物引起血压升高
• 常见药物：非甾体类抗炎药等

睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAS）与高血压相关疾病临床指南

OSAS的治疗方案推荐

• 改善生活方式
  • 减重：肥胖患者
  • 适当体育锻炼，避免饮酒和服用镇静药物：所有患者
  • 吸气肌肉力量训练：单纯鼾症、轻中度OSAS或不耐受MAD或CPAP的重度OSAS；与其他疗法配合治疗
• 仪器治疗
  • PAP治疗：中重度OSAS；轻度OSAS但症状明显，或合并心脑血管疾病、糖尿病；OSAS的围手术期治疗；经手术或其他疗法治疗后依然存在OSAS；OSAS与COPD共存的重叠综合征
  • 体位治疗仪：体位相关OSAS患者
  • 下颌前移装置（口腔矫治器，MAD）：单纯鼾症和轻中度OSAS；不耐受CPAP的重度OSAS；与手术或无创正压通气联合治疗重度OSAS
  • 舌下神经电刺激：中重度OSAS或PAP无效及不耐受者
• 外科手术
  • 上气道手术：非严重肥胖的中度或轻度OSAS；扁桃体II度及以上肥大的重度OSAS
  • 减重手术：有合并症的严重肥胖患者

药物诱发高血压的处理

• 患者评估：应用易引起血压升高的药物前评估患者心血管疾病风险，检测血压、心率等指标，根据危险分层权衡用药，用药期间监测血压
• 停用引发血压升高的药物：明确诊断为药物诱发高血压的患者，可暂停口服该类药物，多数患者停药后血压可恢复正常
• 改善生活方式：所有血压升高患者均应注意改善生活习惯，如低盐饮食、戒烟限酒、控制体重等
• 降压药的应用：药物引起血压升高幅度较大，停药后患者仍出现不适症状者，可考虑加用降压药；无法停用该类药物的患者则需考虑联合降压药治疗

原发性醛固酮增多症

• 流行病学与临床特征
  • 定义：肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致高血压、高醛固酮、肾素活性受抑制为主要表现的临床综合征
  • 患病率：在高血压人群中占5％～15％，在新诊断的高血压患者中患病率为4.1％，在难治性高血压中约占20％
  • 临床表现：典型表现为高血压，高醛固酮和肾素抑制，病程早期血钾可正常，随着病程延长可出现低钾血症
  • 常见亚型：醛固酮腺瘤（35％）、特发性醛固酮增多症（特醛症，60％）等
  • 病理生理效应：过多的醛固酮持续激活盐皮质激素受体，引发血管炎症、内皮细胞损伤以及各种靶器官的间质纤维化
  • 并发症：与原发性高血压患者比较，原发性醛固酮增多症患者患心脑血管疾病的风险显著增加，肾脏受损、糖代谢异常率和骨代谢异常发生率等都高于原发性高血压患者
• 诊断流程
  • 筛查
    • 对象：血压超过150／100mmHg、难治性高血压、高血压合并自发性或利尿剂诱发低钾血症等患者
    • 指标：采用血醛固酮／肾素比值（ARR）作为筛查指标，筛查前应调整使用对RAS影响较小的降压药，纠正低钾血症，维持正常的钠盐摄入
  • 确诊试验：主要有静脉生理盐水试验、卡托普利试验、氟氢可的松抑制试验、高钠饮食试验，建议联合使用≥1种以上的确诊方法
  • 分型诊断
    • 方法：包括肾上腺影像学检查和分侧AVS
    • 建议：所有确诊的原发性醛固酮增多症患者均应接受薄层肾上腺CT增强检查；对于明确诊断原发性醛固酮增多症的患者，如有手术意愿行病变肾上腺切除术，且有手术适应证者，需行AVS检查
• 治疗
  • 外科手术：年龄＜35岁且单侧肾上腺腺瘤或大结节（＞10mm）者或经AVS确诊单侧肾上腺醛固酮优势分泌者采取手术治疗，目前多采用腹腔镜下单侧肾上腺切除术
  • 内科药物治疗：无手术适应证、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，采取药物治疗，一线用药为MRA，首选推荐螺内酯

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

• 定义、患病率及遗传学机制
  • 定义：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，副神经节瘤来自胸、腹和盆腔脊椎旁交感神经链，合称嗜铬细胞瘤及副神经节瘤（PPGL）
  • 患病率：普通高血压门诊0.2％～0.6％、儿童高血压1.7％、肾上腺意外瘤中5％
  • 遗传学机制：约50％的PPGL患者有致病基因突变，其中35％～40％为胚系突变，15％～25％为肿瘤体系突变
• 临床表现
  • 高血压：可为阵发性、持续性或持续＋阵发性高血压；约70％的患者合并体位性低血压；多数为难治性高血压，少数血压正常
  • 头痛、心悸、多汗三联征
  • 多系统功能紊乱的症状、体征及严重并发症
  • 腹部肿物：15％的患者在查体时可触及腹部肿物，并因肿瘤压迫而致血压升高
  • 家族性PGL遗传综合征：患者可伴发胃肠道间质瘤、肾细胞癌、垂体腺瘤和其他遗传综合征
  • 遗传性PPGL：患者起病较早并呈多发性病灶
• 筛查
  • 人群：有PPGL症状和体征，阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征，体位性低血压患者；服用多巴胺受体拮抗剂等诱发PPGL发作的患者；肾上腺意外瘤患者；有相关遗传综合征家族史的患者；有PPGL既往史的患者

定性、定位检查及基因检测

• 定性检查：推荐用液相色谱串联质谱等方法测儿茶酚胺中间代谢产物等浓度
• 定位检查：CT为首选，MRI用于特定人群，必要时PET - CT，有转移或不能手术者先做131I - MIBG核素显像
• 基因检测：PPGL患者根据情况选相应致病基因检测

其他内分泌性高血压

库欣综合征

• 定义：肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素致临床综合征
• 病因：垂体ACTH瘤、肾上腺腺瘤、异位分泌ACTH肿瘤、外源性激素
• 诊断：筛查皮质醇节律，诊断试验为1mg过夜地塞米松抑制试验等，定位依赖ACTH测定等
• 治疗：手术使皮质醇正常为一线，术前等情况降压首选RAS抑制剂

甲状腺疾病

• 甲亢：甲状腺激素合成和分泌增加，高血压表现为收缩压增高、脉压增大，治疗着重原发病，优先选β受体阻滞剂
• 甲减：甲状腺激素缺乏，高血压表现为舒张压升高，治疗着重原发病

先天性肾上腺增生

• 病因：编码皮质激素合成酶基因突变
• 类型：17α羟化酶缺乏和11β羟化酶缺乏可引起高血压
• 诊断：筛查相关项目，确诊需基因检测
• 治疗：依赖糖皮质激素补充替代，降压优选螺内酯及CCB类

少见的内分泌性高血压

• 类型：肢端肥大症、肾素瘤、甲状旁腺功能亢进症等
• 治疗：参照一般高血压处理，积极处理原发内分泌疾病

单基因遗传性高血压

• 定义：单个基因突变引起、符合孟德尔遗传规律的高血压
• 分类：影响远端肾单位Na⁺转运系统、肾上腺类固醇合成异常、神经内分泌肿瘤相关基因突变
• 常见类型：Liddle综合征相对常见
• 确诊：依靠基因检测
• 筛查对象：特定高血压患者及确诊嗜铬细胞瘤／副神经节瘤患者
• 家系检测：先证者发现致病基因突变，推荐家系直系亲属检测

结缔组织病与高血压

• 相关疾病：系统性红斑狼疮等
• 机制：传统危险因素及CTD特有机制
• 特点：少以高血压首发，特定情况易发生，伴早发动脉粥样硬化等
• 治疗：专科治疗原发病，常用降压药可单用或联合，RAS抑制剂有益，必要时用他汀类及抗血小板治疗

血液疾病与高血压

真性红细胞增多症

• 定义：骨髓增生性肿瘤
• 特征：多有头痛等症状，高血压与血容量增加有关
• 诊断：血红蛋白等指标及JAK2基因突变等标准
• 治疗：血液专科治疗，高血压控制常用RAS抑制剂等，不用利尿剂

多发性骨髓瘤

• 定义：浆细胞恶性肿瘤
• 特征：有骨骼病变等表现，血压升高机制多样
• 治疗：常用降压药治疗，注意避免加重肾脏损害等药物

高血压急症和亚急症

定义及评估

• 高血压急症：血压突然显著升高伴靶器官损害，包括多种情况，血压与损害程度不成正比
• 高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害，多有服药依从性问题
• 区别：有无急性进行性靶器官损害
• 靶器官损害评估：详尽收集病史等，尽快明确是否为急症，初始治疗不延迟

高血压急症的治疗

• 治疗原则
  • 加强监护，去除诱因，消除恐惧
  • 早期快速、安全降压，个体化制定降压幅度和速度
• 药物选择
  • 根据靶器官功能及肝肾功能选药
  • 考虑血流动力学、肝肾影响及不良反应
  • 常用注射用降压药：硝普钠、硝酸甘油等
• 降压幅度及速度
  • 个体化方案，避免过快过度降压
  • 初始阶段：平均动脉压降低不超治疗前25%
  • 随后2 - 6h：降至160／100mmHg左右
  • 24 - 48h：逐步降至正常水平
  • 不同靶器官受损情况不同
    • 急性冠脉综合征、急性左心衰：尽快改善心脏功能
    • 主动脉夹层：迅速降压，初始1h收缩压100 - 120mmHg
    • 急性缺血性脑卒中：谨慎处理，不同治疗情况降压建议不同
    • 急性出血性脑卒中：急性期收缩压控制在130 - 140mmHg
    • 重度子痫前期或子痫、儿茶酚胺危象：初始1h收缩压＜140mmHg
• 注意事项
  • 保证重要脏器灌注，严密观察靶器官功能
  • 避免过快或过度降压诱发缺血事件

高血压亚急症的治疗

• 24 - 48h缓慢降至160／100mmHg
• 可口服降压药，如CCB、ACEI等
• 初始治疗可在门诊或急诊，用药后观察5 - 6h
• 2 - 3d门诊调整剂量，用长效药物控制
• 高危因素患者可住院治疗

社区高血压防治策略及规范化管理

社区高血压防治策略

• 全人群策略
  • 提倡健康生活方式，减少食盐摄入，控制体重
  • 促进早期检出和主动筛查
  • 开展健康教育，争取支持配合
  • 健全居民健康管理制度
  • 场所干预，制定不同干预计划
  • 多种健康宣教形式
• 高血压易患人群策略
  • 筛选易患因素：正常高值血压、超重等
  • 血压筛查：每年体检及家庭自测
  • 防治策略：健康体检，控制危险因素
• 心血管疾病高危人群策略
  • 筛选高危和极高危人群
  • 每半年健康体检
  • 控制危险因素，必要时药物治疗
  • 随访管理和生活方式指导
  • 病情变化转诊上级医院

高血压患者社区规范化管理

• 患者的筛查与登记
  • 人群筛查：辖区35岁以上常住居民每年测血压
  • 门诊筛查：基层首诊测血压，明确诊断
  • 机会性筛查：利用多种场所测血压
  • 易患人群筛查：每半年至少测1次
• 初诊患者的评估与随访
  • 评估重点：建立档案，判断损害，评估危险等
  • 随访要点：定期随访，关注血压、症状等
• 规范化管理中分级管理和分类干预
  • 分级管理：一、二级管理，不同随访内容
  • 分类干预：达标者预约随访，不达标者调整或转诊
• 患者社区规范管理的健康教育
  • 由家庭医生团队负责，针对不同人群内容不同
• 患者的远程管理
  • 建立管理信息系统和远程管理平台
  • 实现血压动态管理，提高达标率

以家庭为单位的高血压社区规范管理

• 干预对象：高血压患者及家属
• 干预措施
  • 评估健康教育需求，制定个体化健康管理计划
  • 家庭医生签约服务，定期随访
  • 随访要求家属陪同，及时沟通并督促患者

工作指标

• 高血压患者规范管理率
• 管理人群血压控制率
• 心脑血管事件发病率
• 心脑血管事件病死率

高血压的互联网医疗

• 研究证据
  • 美国学者远程监测提高患者依从性及血压控制率
  • 美国学者新模式提高血压控制率
  • 日本学者 HERB 系统指导有额外降压效果
  • 英国学者移动端健康管理软件有降压效果
  • 我国天津研究远程家庭血压监测组达标率高
  • 荟萃分析显示远程 HBPM 可改善血压控制
• 优势
  • 有利于高血压筛查、诊断和管理
  • 改善治疗依从性，减少心血管并发症风险
  • 便于社区慢性疾病管理，减少就医频率
• 我国探索
  • 建立医患交互平台
  • 可穿戴设备与机器学习模型结合
  • 形成血压闭环管理
  • 开展互联网医疗服务范围
  • 解决数据隐私等问题

高血压的防治政策及卫生服务体系

• 防治政策
  • 《“健康中国 2030”规划纲要》
  • 《中国防治慢性病中长期规划（2017 - 2025）》
  • 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》
  • 《关于做好当前慢性病长期用药处方管理工作的通知》
  • 《国务院办公厅关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》
  • “十四五”规划
• 卫生服务体系
  • 三个管理层级
  • 高血压防治服务体系
    • 纳入当地医疗卫生服务政策
    • 基层医疗卫生服务部门担负主要责任
    • 建立电子化管理及专家咨询网络
    • 建立监督考核制度和资源分配政策

研究展望

• 优化高血压管理模式
• 特定人群高血压早期防治
• 特定患者起始治疗血压阈值和降压目标值
• ABPM 和 HBPM 起始治疗血压阈值和降压目标值
• 生命不同阶段最佳血压水平
• 心血管风险评估考虑 BPV
• 血压持续达标及治疗方案
• 儿童和青少年血压与结局相关性
• 血压轨迹和表型与结局相关性
• 药物治疗降低夜间血压影响
• 降压治疗对特殊高血压患者影响
• 真正难治性高血压药物治疗影响
• RDN 对结局影响
• 无袖带血压测量设备应用
• 评估治疗依从性及干预措施